Aprenda mais sobre a polineuropatia amiloidótica familiar associada à transtirretina, a PAF, uma doença rara, incapacitante e cujos sintomas se confundem com muitas outras enfermidades

Durante alguns anos, a tia de Ana Eliza já tinha alguns sintomas: muitas dores pelo corpo; ao acordar, ela também não sentia os pés e sofria com tremores. Os sintomas não eram novos na família: eram muito parecidos com os do pai de Ana Eliza, falecido em decorrência de complicações no coração que nunca foram diagnosticadas. Ana Eliza e a tia desconfiaram que poderiam estar diante de uma doença familiar.

Em 2015, procuraram então alguns profissionais de saúde e, depois de muitas consultas, somente em 2016, conseguiram obter um diagnóstico de um especialista: a tia de Ana Eliza tinha, sim, uma condição genética.

O mesmo médico recomendou que Ana Eliza também fizesse o teste genético. Ela sentia desconfortos pontuais, como tonturas, fisgadas nas pernas e diarreia, mas não parecia nada sério. Mesmo assim, achou melhor tirar a prova. O resultado não demorou a chegar: Ana Eliza, embora tivesse sintomas muito sutis se comparados aos da tia e aos do pai, também tinha a mesma doença.

Ana Eliza e a tia descobriram ter uma doença rara e pouco conhecida entre os médicos: a Polineuropatia Amiloidótica Familiar associada à transtirretina. Cerca de dez mil pessoas convivem com esta doença no mundo, que é hereditária —  isto é, passa de pais e mães para filhos e filhas. A condição também é mais comumente encontrada em lugares onde foi propagada entre famílias, como Portugal, onde a doença foi descoberta em 1940, e o Brasil, país com uma grande concentração de descendentes de portugueses.¹

Ela é causada pela mutação de uma proteína chamada transtirretina (TTR), produzida principalmente pelo fígado. Esta mutação faz com que depósitos de fibras insolúveis, as amiloides, se acumulem em várias partes do corpo, sobretudo nas terminações nervosas. Tal excesso de fibras insolúveis pode prejudicar as atividades de órgãos vitais, como o coração. Conforme os órgãos são afetados, é comum que médicos atribuam os sintomas a outras doenças, o que pode atrasar ainda mais o diagnóstico. Durante esse processo, diversos profissionais podem ser envolvidos no diagnóstico e no tratamento da doença: neurologistas, oftalmologistas, gastroenterologistas, entre outros.^2-3

De acordo com um estudo específico sobre a Polineuropatia Amiloidotica Familiar associada à transtirretina feito em 2020, apenas 35% dos pacientes são diagnosticados acertadamente com a doença nos primeiros seis meses. Muitos deles visitam mais de cinco médicos antes de receber um diagnóstico correto.^4-5

Segundo os registros médicos, os sintomas de Polineuropatia Amiloidotica Familiar por transtirretina costumam surgir em quem convive com a doença por volta dos 30 anos, mas também podem ser desencadeados a partir dos 50 anos, dependendo do tipo de alteração genética que está envolvida. Conforme a doença progride, ela pode envolver outros órgãos e seus sintomas podem ser variados (confira na imagem abaixo).^6-7-8-9-10

O diagnóstico de PAF pode ser consolidado a partir do quadro clínico determinado por especialistas na área de neurologia ou cardiologia. Para confirmar a doença no paciente, os médicos constatam o depósito amiloide, realizam teste genético e verificam o histórico familiar da doença.^3-10-11

A confirmação de diagnóstico da Polineuropatia Amiloidotica Familiar por transtirretina acontece por meio de testes genéticos. Eles devem ser utilizados no diagnóstico antes mesmo do paciente apresentar os sintomas ou se já estiver com algum sintoma. Os testes genéticos também devem ser usados na confirmação de casos suspeitos com ou sem histórico familiar.^10-12-13

Outra recomendação para o diagnóstico são os testes complementares. Entre eles estão a eletroneuromiografia com estudos de condução nervosa e a avaliação cardíaca. Os especialistas também podem pedir o monitoramento da proteinúria e função renal.^2-3-10

Uma das grandes dificuldades de diagnóstico da Polineuropatia Amiloidotica Familiar por transtirretina é a pouca difusão de conhecimento sobre esta doença rara. Ao lidar com os sintomas iniciais como dormência nas mãos, por exemplo, os profissionais podem confundir com doenças mais comuns, como a Síndrome do Túnel do Carpo Bilateral.^14-15-16

Outra confusão frequente é com relação à Polineuropatia Inflamatória Desmielinizante Crônica (CIDP ou PIDC), uma doença autoimune que acarreta sintomas como falta de sensibilidade nos pés e nas mãos, também presentes no início da PAF.¹⁷

Estima-se, segundo um estudo de 2017, que 32% dos casos de PAF são diagnosticados equivocadamente como outra condição médica. Para tirar a dúvida se é PAF ou não, segundo os especialistas no assuntos, só há um jeito: realizar o teste genético.¹⁷

Uma doença rara, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), é aquela que afeta no máximo 65 indivíduos entre 100 mil pessoas. No Brasil, há cerca de 13 milhões de pessoas com doenças raras. Na maioria dos casos elas têm origem genética, como ocorre com a Polineuropatia Amiloidotica Familiar por transtirretina (PAF).¹⁸

Com os avanços da ciência genética, as pesquisas sobre essas doenças resultam em diagnósticos mais rápidos e procedimentos mais eficazes. Hoje a PAF possui duas formas de tratamento. A mais antiga é o transplante hepático, que apresenta riscos como os causados pela cirurgia e uma maior vulnerabilidade a infecções.¹⁹

A outra forma é através de medicamentos, utilizados para estabilizar e dificultar a produção das proteínas alteradas. Quando iniciados corretamente, os medicamentos evitam a formação de depósitos de fibras amiloides e podem diminuir a progressão da doença.¹⁹

Os médicos especialistas em Polineuropatia Amiloidotica Familiar por transtirretina concordam que, quanto antes o diagnóstico for feito, melhor será a qualidade de vida do paciente. Foi o que aconteceu com Ana Eliza. Ainda que ela sofra com alguns sintomas da doença, como os tremores e a impossibilidade de carregar peso, consegue ter uma rotina com lazer, trabalho e socialização. Com um bom tratamento, afirmam os médicos, as restrições podem ser poucas. É possível que quem conviva com a PAF tenha filhos sem a doença. Desde 2009, no Brasil, já está disponível o método de fertilização in vitro, no qual somente os embriões livres do gene da PAF são implantados na mãe. Deste modo, a chance de ter um filho com a doença cai de 50% para 0%.²⁰

Uma boa notícia para quem convive com uma doença rara como Ana Eliza é que os avanços médicos e científicos podem trazer uma melhor qualidade de vida.

1. Schmidt HH, Waddington-Cruz M, Botteman MF, Carter JA, Chopra AS, Hopps M, et al. Estimating the global prevalence of transthyretin familial amyloid polyneuropathy. Muscle Nerve. 2018 May;57(5):829-37
2. Ando Y, Coelho T, Berk JL, Cruz MW, Ericzon BG, Ikeda S, et al. Guideline of transthyretin-related hereditary amyloidosis for clinicians. Orphanet J Rare Dis. 2013 Feb 20;8:31.
3. Adams D, Suhr OB, Hund E, et al. First European consensus for diagnosis, management, and treatment of transthyretin familial amyloid polyneuropathy. Curr Opin Neurol. 2016;29 Suppl 1(Suppl 1):S14-S26
4. Fonseca I. Weight loss and undernutrition in familial amyloidotic polyneuropathy of Portuguese type. Sinapse. 2006;6(1):121-4
5. Gertz, M., Adams, D., Ando, Y. et al. Avoiding misdiagnosis: expert consensus recommendations for the suspicion and diagnosis of transthyretin amyloidosis for the general practitioner. BMC Fam Pract 21, 198 (2020). https://doi.org/10.1186/s12875-020-01252-4
6. Conceicão I, Carvalho M. Clinical variability in type I familial amyloid polyneuropathy (Val30Met): Comparison between late- and early-onset cases in Portugal. Muscle Nerve. 2007;35(1):116–8. 
7. Cruz MW. Regional differences and similarities of familial amyloidotic polyneuropathy (FAP) presentation in Brazil. Amyloid. 2012;19(Suppl.1):65–7.
8. Jacobson DR, Pastore R, Pool S, Malendowicz S, Kane I, Shivji A, et al. Revised transthyretin Ile 122 allele frequency in African-Americans. Hum Genet. 1996;98:236–8.
9. Hamidi K, Nakamura M, Yamashita T, Benson M. Cardiac amyloidosis associated with the transthyretin Ile122 mutation in a Caucasian family. Amyloid. 2001;8(4):263–9.
10. Ministério da Saúde do Brasil, Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria Conjunta no 22, de 2 de outubro de 2018. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Polineuropatia Amiloidótica Familiar. Brasília: Diário Oficial da União; 2018. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticas-pcdt/arquivos/2018/pcdt_polineuropatia_amiloidotica_familiar_2018.pdf Acesso em 10/03/2023
11. Planté-Bordeneuve V, Said G. Familial amyloid polyneuropathy. Lancet Neurol. 2011;10(12):1086–97. 
12. Gomes M. Amiloidose familiar por transtirretina TTR Val30Met e os primórdios do Centro de Estudos de Paramiloidose Antonio Rodrigues de Mello. Rev Bras Neurol. 2011;47(2):7–21.
13. Said G, Planté-Bordeneuve V. TTR-familial amyloid polyneuropathy--neurological aspects. Amyloid. 2012;19(Suppl. 1):25–7
14. Nativi-Nicolau, J.N., Karam, C., Khella, S. et al. Screening for ATTR amyloidosis in the clinic: overlapping disorders, misdiagnosis, and multiorgan awareness. Heart Fail Rev 27, 785–793 (2022). https://doi.org/10.1007/s10741-021-10080-2
15. Emil L. Fosbøl, Rasmus Rørth, Birgitte Pernille Leicht, Morten Schou, Mathew S. Maurer, Søren Lund Kristensen, Lars Kober, Finn 16. Gustafsson, Association of Carpal Tunnel Syndrome With Amyloidosis, Heart Failure, and Adverse Cardiovascular Outcomes, Journal of the American College of Cardiology, Volume 74, Issue 1, 2019, Pages 15-23.
16. Sperry BW, Reyes BA, Ikram A, Donnelly JP, Phelan D, Jaber WA, Shapiro D, Evans PJ, Maschke S, Kilpatrick SE, Tan CD, Rodriguez ER, Monteiro C, Tang WHW, Kelly JW, Seitz WH Jr, Hanna M (2018) Tenosynovial and cardiac amyloidosis in patients undergoing carpal tunnel release. J Am Coll Cardiol 72:2040–2050 
17. Cortese A, Vegezzi E, Lozza A, Alfonsi E, Montini A, Moglia A, Merlini G, Obici L. Diagnostic challenges in hereditary transthyretin amyloidosis with polyneuropathy: avoiding misdiagnosis of a treatable hereditary neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017 May;88(5):457-458. doi: 10.1136/jnnp-2016-315262. Epub 2017 Feb 10. PMID: 28188196; PMCID: PMC5529976.
18. Ministério da Saúde do Brasil. 28/02 – Dia Mundial das Doenças Raras. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/28-02-dia-mundial-das-doencas-raras/ Acesso em 17/04/2023
19. Benson MD,  Buxbaum JN, Eisenberg DS, Merlini G, Saraiva MJM, Sekijima Y, et al. Amyloid nomenclature 2018: recommendations by the International Society of Amyloidosis (ISA) nomenclature committee. Amyloid. 2018 Dec;25(4):215-9
20. Associação Brasileira de Amiloidose Hereditária Associada à Transtirretina - ABPAR. Tratamento. Disponível em: http://abpar.org.br/diagnostico-1.html http://abpar.org.br/tratamentos-1.html Acesso em: 17/04/2023

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